Dépot'doc - CPAM de l'Indre-et-Loire

Demande de dérogation kilométrique avec la CPAM d'Indre-et-Loire

Ce formulaire permet aux transporteurs de déposer une demande de dérogation aux kilomètres en cas de travaux sur le trajet auprès de la CPAM d'Indre et Loire.

* Champs obligatoires

Coordonnées du transporteur :

Nom *

Numéro Assurance Maladie *

Adresse mail *

Trajet concerné par des travaux sur le parcours

Ville de départ *

Ville d'arrivée *

Nombre de kilomètres habituels, sans les travaux *

Nouveau trajet pendant les travaux

Lieu des travaux *

Nombre de kilomètres en tenant compte des travaux *

Dérogation demandée du *

Au *

Justificatifs

Justificatifs de travaux/déviation *
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